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区市场监督管理局为电梯安装的安全监督管理牵头部门
【武星军注：2024年1月5日17时20分许，大亚湾开发区西区街道新亿商业城商业街电梯安装作业现场发生一起事故，造成1人重伤。该调查组认定：区市场监督管理局为电梯安装的安全监督管理牵头部门，区市场监督管理局在此次事故中针对特种设备业务办理方面中履行了应有的职责。该调查报告原始出处请点击文末“阅读原文”】
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,2024年1月12日，区管委会立即成立了大亚湾开发区西区新亿商业城“1·5”一般物体打击伤害事故（以下简称“调查组”）。由区安委办副主任、区应急管理局副局长田克进任组长，成员由区纪检监察工委、区党建工作办公室、区公安分局、区城乡建设和综合执法局、区社会事务管理局、区应急管理局、西区街道办等部门人员组成，并邀请相关专家参与。
调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议，现将情况报告如下：
调查认定，大亚湾开发区西区新亿商业城“1·5”一般物体打击伤害事故是一起因电梯对重打击造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）相关单位概况
1.新亿商业城基本情况
惠州大亚湾新亿商业城：其于2015年12月8日取得惠州大亚湾经济技术开发区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：914413005863289930，类型：个人独资企业，住所：惠州大亚湾西区新寮村（龙海二路），投资人：尤小仙，成立日期：2011年11月16日，经营范围：国内贸易；物业租赁服务。新亿商业城为混凝土框架结构，占地约1.2万平方，土地性质为新寮村新一村小组回拨地，地上3层（局部4层），第3层出租给“惠州大亚湾好年来家俬店”（以下简称好年来家俬店），此次涉事电梯属于该家俬店新购买、增设安装。
2.电梯业主单位情况
好年来家俬店：其于2016年7月11日取得惠州大亚湾经济技术开发区市场监督管理局颁发的《营业执照》，注册号：441304600148509，类型：个体户，经营场所：惠州大亚湾西区新寮村新亿商业城商业街，经营者：黄其彬，组成形式：个人经营，经营范围：销售家俬、家居用品、床上用品。
3.电梯安装单位情况
惠州市德丰电梯工程有限公司（以下简称德丰电梯公司）：其于2022年4月11日惠州市惠阳区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91441381MAA4GYHH6R，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：贾明，经营范围：一般项目：通用设备修理等，注册资本：人民币叁佰万元，成立日期：2021年11月30日，营业期限：长期，住所：惠州市惠阳区淡水人民六路中梁尚园1号楼28层16号房。其于2022年8月29日取得广东省市场监督管理局于颁发的《特种设备生产许可证》，编号：TS3344K32-2026，许可项目为电梯安装（含修理），有效期至：2026年8月28日。
（二）业务合同关系
2023年11月26日，买方“好年来家俬店”（甲方）与卖方“德丰电梯公司”（乙方）签订《电梯设备销售合同》（合同编号：20231208），确定向乙方订购一台三洋电梯制造（广东）有限公司制造的电梯设备，乙方提供电梯设备并完成安装、验收工作，合同总价11.0万元。合同约定施工过程中出现安全事故，由乙方全部承担。
（三）事故电梯基本情况
电梯制造单位：三洋电梯制造（广东）有限公司，电梯产品名称：曳引驱动乘客电梯，设备类型：无机房客梯，型号：SANYO/PW，出厂编号：SY23L0930，设备代码：311044160202300930，控制方式:集选控制，驱动方式：曳引式,额定载重：1050kg，提升高度：14.5M，额定速度：1.5m/s,服务层站：4/3/3，开门尺寸（宽×高）mm：900×2100，开门方式：中分门，轿厢尺寸（宽×深×高）mm：1500×1600×2500，出厂日期：2023年12月。
制造单位“三洋电梯制造（广东）有限公司”于2021年12月8日取得了广东省市场监督管理局颁发的《特种设备生产许可证》，编号：TS2344160-2025，有效期至2025年6月29日，住所：佛山市南海区狮山镇官窑凤岗村邝村土名“细布地一”自编号5号（住所申报）。电梯制造单位“三洋电梯制造（广东）有限公司”于2023年12月出具了《安装委托书》，委托“德丰电梯公司”安装、维修、保养出厂编号为SY23L0930的电梯（涉事电梯）。
（四）电梯安装手续情况
德丰电梯公司于2024年1月8日在大亚湾开发区行政服务中心的区市场监督管理局业务窗口办理《特种设备施工告知》[1]手续，提交了《特种设备安装改造维修告知书》，取得《特种设备业务办理资料接收回执》（主要信息有—查询号：1701060142169；回执号：441304特W260202400025；施工类别：安装；申报人：贾明；设备类别：电梯）。
(五）电梯安装作业管理情况
1.安装业务关系
此次电梯安装前，德丰电梯公司的法定代表人贾明将安装工作发包给粟静（双方未签订《劳务分包合同》），约定由粟静负责完成电梯安装工程。此前，粟静已为德丰电梯公司安装了十余部电梯。粟静又找来了粟勇军、周旺（伤者）两人具体负责安装作业；此前粟静也曾安排了一次粟勇军、周旺两人负责德丰电梯公司电梯安装作业。
此次电梯安装费用贾明与粟静约定为17000元，粟静与粟勇军和周旺约定安装费用为14000元。安装作业从2023年12月15日开始，粟静在2024年1月2日参与了半天作业，其他时间由粟勇军、周旺两人进行安装作业。
2.安装人员情况
粟静持有重庆市永川区市场监督管理局2016年3月颁发的《特种设备安全管理和作业人员证》（于2020年年审，有效期到2024年3月），粟勇军、周旺无同类资格证件（依新规，电梯安装作业项目未纳入特种设备作业人员证[2]）。粟静、粟勇军和周旺三人均实际无固定工作单位。
3.安装公司管理情况
德丰电梯公司制定了《电梯安装安全操作规程》《电梯安装安全制度》，但与粟静、粟勇军和周旺三人未签订相关劳动用工协议（合同），未发放劳动防护用具，未开展安全教育培训、操作规程培训；公司负责人贾明平时不定期巡查作业现场，事故发生时正在现场监护作业，发现安装人员粟勇军、周旺未佩戴劳动防护用品和违反操作规程的行为未及时制止和纠正。
（六）伤者基本情况
周旺，男，32岁，汉族，重庆市人，电梯安装工人，目前正在佛山复星禅城医院治疗。
（七）事故发生经过
2024年1月5日下午17时许，伤者周旺在电梯底坑安装对重防护挡板，电梯安装公司负责人贾明在4楼电梯门附近，工友粟勇军在4楼的轿厢顶部安装电梯导轨油杯和加注导轨润滑油。
17时20分许，粟勇军安装好导轨油杯后，向电梯下面呼喊了有无人员；无人回应后，粟勇军走出轿厢顶按动电梯开关，将电梯调至正常状态，电梯随即运行、返平层（电梯轿厢上行、对重下行），贾明突然听到了物体撞击铁皮的“嘭咚”声。此时，贾明就询问粟勇军是什么情况，粟勇军回答说应是周旺开电梯门的声音；贾明让粟勇军打电话联系周旺，但电话未打通。随后，粟勇军和贾明听到周旺呼喊救命的声音（此时对重已砸到了在底坑的周旺）；粟勇军和贾明立即赶到一楼，看到周旺躺在对重缓冲器侧面，其头朝里、脚朝外、脸上发黑，周边地面有血迹。
17时23分许，贾明先安排粟勇军拆除已安装好的对重防护挡板，自己拨打了120求援，再拨打了粟静电话叫其到现场。随后，贾明、粟勇军和在周边的粟建伟一起把周旺抬出电梯井，放到地面。周旺被抬出后，贾明打电话催促120，并到附近药店买药帮周旺止血。
17时40分许，120到达现场，包扎周旺的受伤处后，用救护车送往惠阳三和医院。
（八）事故现场情况
1.事故位置
经现场勘查，事故发生地点位于大亚湾开发区西区街道新寮村（龙海二路与龙山二路交叉口东北侧）新亿商业城商业街的西南角客梯（见附图1）。
图1事故发生位置
2.事故电梯及井道勘验情况
经现场勘验问询安装人员，此次事故涉及的电梯主要部件有轿厢、对重、导轨等（普通客用电梯的总体结构见附图2），事发时伤者周旺正在电梯井道底坑安装对重防护挡板。
图2普通客用电梯的总体结构
经现场测量，电梯井尺寸为长2.8米、宽2.2米（见附图3）。
图3电梯底坑俯视图
伤者作业区域上方有电梯对重装置（其构造见附图4）；对重装置共有“重块”10个，单个重块规格为：1100×220│56Kg，其总质量为560Kg（56Kg×10=560Kg）（见附图5）。“对重架”下缘离底坑地面约3.3米；现场两处有血迹，分别是“对重架”下缘右侧位置和正下方底坑地面位置（见附图6）。通过现场勘查及笔录问询第一时间救援人员粟勇军、贾明，确定伤者周旺被发现时躺在对重缓冲器侧面，其头朝里、脚朝外。
图4对重装置构造示意图
图5电梯对重装置
图6伤者作业区域
与伤者同时作业的工友粟勇军当时在轿厢顶进行导轨油杯安装和加注导轨润滑油等作业，此时轿厢停留在第3-4层区间，轿厢顶部与第4层楼面基本持平（轿厢顶部情况见附图7）。第4层电梯门左侧安装有电梯控制柜（见附图8）。
图7电梯轿厢顶部情况
图8第4层（楼）电梯控制柜
（九）人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成周旺1人重伤，截至目前，直接经济损失为26.4万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
1.区总值班室处置情况
2024年1月7日19时26分许，区总值班室接到区公安分局事件报告后，立即致电新西派出所确认有关情况，并陆续调度区应急管理局、西区街道办、区市场监督管理局、区社会事务管理局、区城乡建设和综合执法局局派工作人员到新西派出所协处；19时32分许，区总值班室报告带班领导费伟；19时43分许，区总值班室通报给区网信办郑晓腾有关情况。
2.区公安分局处置情况